2.7.1 辽宁省实验中学合作学校(5)

姓名

性别

民族

出生年月日

(一寸近期免冠照片)

小学所在学校、班级

小学所在区

家庭住址

宅电

家庭成员

父母姓名

工作单位及职务

联系电话

父

母

参加各学科竞赛取得的成绩

                        （请把有关资料、证书的复印件附在后面）

艺术特长方面

请在乐器或美术方面后“□”内划“√”

器乐方面：

1、木管乐器组：长  笛□   单簧管□   双簧管□    巴松管□

2、铜管乐器组：圆  号□   小  号□   长  号□    大  号□

3、打击乐器组：定音鼓□   小  鼓□   大  鼓□    竖  琴□

4、弓弦乐器组：小提琴□   中提琴□   大提琴□    倍大提琴□

舞蹈方面：民族□   芭蕾□

美术方面：素描□   色彩□

其他：花式跳绳□  

备注